Vernetzung im Gesundheitswesen - Qualitätszirkel

Im Dezember 2003 startete das Projekt „Initiierung von Vernetzungsstrukturen zwischen ambulanten und stationären Pflege– und Betreuungseinrichtungen in der Stadt Offenbach“ unter der Federführung der kommunalen Sozialplanung. Von Gesundheits- und Sozialdezernentin Birgit Simon wurde das hessische Institut für Pflegeforschung, Frankfurt (HessIP) mit der Durchführung des Projekts beauftragt. Seit 2005 bestehet nun in der Stadt Offenbach ein fest verankerter interdisziplinärer Qualitätszirkel mit ca. 30 Beteiligten aus allen Bereichen und Berufsgruppen des Gesundheitswesens. Der Zirkel hat daher mit der intensiven Weiterentwicklung der Kooperationsstrukturen die erfolgreiche Projektphase fortgeführt. Im Juni 2008 wurde die Federführung dem Gesundheitsamt Offenbach übergeben.

Vorgeschichte und Projektbeschreibung

Ausgangspunkt des Projektauftrages war die in der Stadtverordnetenversammlung verabschiedete Prioritätenliste des kommunalen Altenplanes: „Älterwerden in Offenbach: Aktiv - Lebenswert – Solidarisch“. Hier wurde die Initiierung von Vernetzungsstrukturen als eine Sofortmaßnahme gefordert. Hintergrund dieser Forderung waren die Auswirkungen sich verändernder Rahmenbedingungen für die Versorgung chronisch Kranker, alter und langfristig pflegebedürftiger Menschen. Der Auf- und Ausbau von Vernetzungsstrukturen innerhalb des Gesundheitswesens hat daher in der Stadt Offenbach hohe Priorität. Besonders notwendig wird dieses aufgrund des weitgehend fragmentierten Gesundheits- und Sozialsystems bei der die Gefahr von Abstimmungsdefiziten an den Schnittstellen von ambulantem und stationärem Bereich in der Versorgung kranker- und pflegebedürftiger Menschen besteht. Diese Defizite führen nachweislich zu Gesundheitsbrüchen bei den zu versorgenden Menschen.
Nicht zu letzt auch wegen den dadurch langfristig entstehenden volkswirtschaftlichen Kosten, z. B. bei den zunehmend sehr frühen Entlassungen aus der Klinik. Die betroffenen Menschen haben oftmals ihre Selbstversorgungskompetenzen noch nicht in ausreichendem Maße wiedererlangt und sind dadurch vermehrt auf Dritte angewiesen.
Vor diesem Hintergrund gewinnt die Sicherung einer Versorgungskontinuität gerade für multimorbide Menschen besondere Bedeutung. Insbesondere die inhaltliche Abstimmung der Versorgung zwischen den einzelnen Leistungserbringern gilt es zu gewährleisten. Genau hier setzte das Projekt an. Im Vordergrund der Bemühungen stand deshalb die Initiierung von Aktivitäten, die die Professionellen aller an der Gesundheitsversorgung beteiligten Einrichtungen dabei unterstützen sollen ihre inhaltlichen Behandlungskonzepte aufeinander abzustimmen. Es gilt die unterschiedlichen Perspektiven so miteinander in Einklang zu bringen, dass inhaltlich abgestimmte Interventionsstrategien entwickelt werden können, bei denen die Belange der Patienten als übergeordnete Erfordernisse im Mittelpunkt gestellt werden.
An dem Projekt haben sich insgesamt 24 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem pflegerischen und ärztlichen Bereich sowie aus den Sozialdiensten aller drei Offenbacher Krankenhäuser, mehrere ambulante Pflegedienste, fast alle Pflegeheime, der Ärzteverein Offenbach und die Hausärztliche Versorgung Offenbach, die Hospizbewegung und Mitarbeiter der Stadtverwaltung aktiv beteiligt. Außer einer Pflegekasse konnten leider keine weiteren kontinuierlichen Vertreterinnen und Vertreter der Kassen oder des Medizinischen Dienstes gewonnen werden.

Projektziele
Das Projekt war als Impulsprojekt zu verstehen, das
- die Sensibilisierung für Vernetzungserfordernisse und
- die Stärkung der Kommunikation zwischen den verschiedenen Einrichtungen verfolgte.
Zudem sollte es
- einen Beitrag zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen für chronisch Kranke, alte und langfristig pflegebedürftige Menschen leisten sowie
- einen Handlungskonsens zwischen allen an der Gesundheitsversorgung Beteiligten über Vernetzungserfordernisse und Weiterentwicklung von Kooperationsstrukturen herstellen.

Projekterwartungen der aktiv teilnehmenden Berufsgruppen und Einrichtungen:
In der Bestandsaufnahme nach den Projekterwartungen gefragt, wurde deutlich, dass die Möglichkeit des direkten Austausches untereinander eine hohe Bedeutung zugewiesen wurde.
Erwartungen an das Projekt waren:
- Sensibilisierung für Schnittstellenproblematik
- besseres Kennenlernen der wechselseitigen Arbeitsaufträge und Arbeitsinhalte, systematischer Austausch / Fortbildungen
- Entwicklung von mehr Verständnis und Vertrauen
- Verbesserung des Informationsflusses auf Basis vereinheitlichter Verfahren
- Beitrag zur Veränderung der Hilfekultur
- hohe Selbstverpflichtung, die auch von den anderen erwartet wird.

Zentrale Ergebnisse der Bestandsaufnahme
Die zu Beginn des Projektes durchgeführte Bestandsaufnahme befasste sich mit den Themen:
- gelungene Zusammenarbeit
- fehlende bzw. mangelnde Zusammenarbeit
- Bedingungen für gute Zusammenarbeit
- Projekterwartungen
Zusammenfassend kristallisierten sich sechs prioritäre Themen zur weiteren Bearbeitung in der Qualitätsarbeitsgruppe heraus:
1. Unterstützungsmaßnahmen entwickeln zur Verbesserung und Vereinheitlichung des patientenbezogenen Informationsaustausches - sektor- und berufsgruppenübergreifend
2. Maßnahmen entwickeln, die den Professionellen wechselseitig höhere Transparenz über ihre jeweiligen Arbeitsschwerpunkte, Aufgabengebiete, Leistungsangebote, Zuständigkeitsprofile, etc. geben.
3. Zusammenarbeit mit Kostenträgern, dem MDK, ambulanten Ärzten und Physiotherapeuten zur Optimierung des Versorgungsprozesses.
4. die Etablierung/ Weiterentwicklung interdisziplinärer Fortbildungen und Veranstaltungen, um einen gemeinsamen Wissenshorizont zu entwickeln, sich kennen zu lernen, eine gemeinsame Sprache zu entwickeln, aber auch als Mosaikstein zur Etablierung eines Leitbildes für eine neue „Hilfekultur“ in der Stadt Offenbach
5. Vernetzung von Angehörigen, Betreuern, Ehrenamtlichen und Professionellen verbessern
6. Ärztlichen Notdienst in Altenheimen sicherstellen

Von Seiten der Qualitätsarbeitsgruppe bestand nach der Phase der wissenschaftlichen Begleitung übereinstimmend der Wunsch zur Weiterarbeit, da der sektorübergreifende Austausch als ein entscheidender Faktor für die Optimierung der Versorgung von kranken und pflegebedürftigen Menschen gesehen wurde. Die angefangenen Vernetzungsinitiativen sollten weiterentwickelt und gefestigt werden. Hierzu wurde ein "Qualitätszirkel“ mit bisherigen Teilnehmerinnen aber auch interessierten Neuen eingerichtet, die sich in regelmäßigen Abständen treffen sollten.

Den Gesamtbericht zur Projektphase finden Sie unter www.hessip.de/Berichte/OFendbericht.pdf


Ergebnisse des Qualitätszirkels

Zwischenzeitlich ist der Qualitätszirkel in Offenbach fest etabliert und trifft sich zwei bis dreimal im Jahr. Der Zirkel kann nun aufgrund seiner intensiven Zusammenarbeit auf einige sehr nennenswerte Ergebnisse verweisen. Eine Auswahl wird im Folgenden dargestellt. 
-  Vereinheitlichung des Informationsaustausches
Gemeinsame Entwicklung und Abstimmung eines Stadt eigenen Kurzverlegungsberichtes, der von beiden großen Kliniken der Stadt, der Mehrheit der Heime und einer Vielzahl von ambulanten Pflegediensten eingesetzt wird. Er ist in Papierform sowie elektronisch im Seniornet 55 Plus erhältlich.
http://www.offenbach.de/stepone/data/pdf/c0/05/00/UeberleitungsbogenzumDownload.pdf.

- Transparenz über Aufgabengebiete, Arbeitsschwerpunkte und Leistungsangebote.
Informationen zu ambulanten Pflegediensten, Alten- und Pflegeheimen und den Kliniken in Offenbach finden Sie ebenfalls hier im Seniornet 55 Plus.

- Behebung von Schnittstellenproblematiken bei Entlassungen außerhalb regulärer Dienstzeiten
Die Offenbacher Kliniken, Pflegeheime, ambulante Pflegedienste, der Ärzteverein Offenbach und die Hausärztliche Versorgung Offenbach haben sich auf Handlungsabläufe zur Optimierung der Versorgungskontinuität von Patientinnen und Patienten bei Entlassungen außerhalb regulärer Dienstzeiten verständigt. Diese wurden in Form einer schriftlichen Vereinbarung, dem sich alle Teilnehmenden verpflichten, festgehalten.

- Verbesserung der Zusammenarbeit mit Kostenträgern,
Der Medizinische Dienst konnte mehrmals zum Austausch von Informationen und zur Klärung von Fragen im Rahmen der Arbeitssitzungen gewonnen werden.

- Etablierung bzw. Ausbau interdisziplinäre Fortbildungen – um zu einer gemeinsamen Sprache und neuen Hilfekultur gelangen
Im Seniornet 55 Plus wurde eine Seite eingerichtet auf der die interdisziplinäre Fortbildung aufgeführt sind, bzw. aufgeführt werden können. Eine Arbeitsgruppe beschäftigt sich mit der möglichen Themenauswahl und der Organisation von Veranstaltungen. Bisherige Themen waren u.a.:
- Patientenverfügung
- Hospiz und Sterbebegleitung
- Behandlung der peripheren arteriellen Verschlußkrankheit
- Modernes Wundmanagement
In diesem Rahmen haben sich die Teilnehmenden des Qualitätszirkels auch auf eine einheitliche Vorgehensweise bei der Versorgung chronischer Wunden verständigt, dass auf das Wundbehandlungskonzept des Klinikums Offenbach beruht.


- Ärztlicher Notdienst in Altenheimen
Zurzeit werden mögliche Konzepte mit unterschiedlichen Kooperationspartnern erarbeitet und auf ihre Praktikabilität hin überprüft.

Da das Gesundheitswesen sich derzeit in einer großen Phase der Umstrukturierung befindet stehen eine Vielzahl von aktuellen Themen zur Bearbeitung an. Diese werden von den Teilnehmenden des Qualitätszirkels in den jeweiligen Arbeitssitzungen für die nächsten Sitzungen festgelegt. So kann der Zirkel jederzeit flexible auf anstehende Veränderungen reagieren und bleibt mit seinen Themen Aktuell.
Mit dem Qualitätszirkel sind die am Anfang des Projekts geäußerten Erwartungen der Teilnehmenden sowie die Projektziele in großen Schritten vorangetrieben worden. Es existiert nun eine Plattform für den direkten Austausch auf dem die gewünschte Sensibilisierung für Schnittstellenproblematiken und deren Bearbeitung stattfindet. Dieses führt zu der geforderten Verbesserung des Informationsflusses und fördert gleichzeitig das Verständnis der wechselseitigen Arbeitsaufträge und Arbeitsinhalte. Hier durch konnten Versorgungsstrukturen im Sinne der Patientinnen und Patienten optimiert und die Kooperationsstrukturen kontinuierlich weiterentwickelt werden.

Anlage

Projektverantwortliche:

Birgit Simon, Gesundheits- und Sozialdezernentin, Stadt Offenbach
Auftraggeberin

Heidi Weinrich, Sozialplanerin, Stadt Offenbach:
Durchführung, Koordination und Organisation des Projektes sowie Pressearbeit (2003-2008)

Prof. Dr. Ulrike Höhmann, Hessischen Institut für Pflegeforschung, Frankfurt, Evangelische Fachhochschule Darmstadt
Fachlich, inhaltlich-konzeptionelle Begleitung (2003-2005).

Hubert Anton, Dipl. Soziologe und Organisationsberater, Frankfurt
Strukturierung und Moderation der Qualitätsarbeitsgruppen (2003-2005)

Johanna Trieschmann, Studentin der Pflegewissenschaften, Evangelischen Fachhochschule Darmstadt
Vorbereitung und Auswertung der Qualitätsarbeitsgruppen (2003-2005)
Lucia Baumgärtner, Dipl. Pflegewirtin
Durchführung der Bestandsaufnahme in der ersten Projektphase (2003)

Vertretene Einrichtungen und Berufsgruppen des Qualitätszirkels (Stand 08/2008)

Ketteler-Krankenhaus
stellvertretende Pflegedienstleitung
Sozialdienst

Klinikum Offenbach
Pflegedienstleitung
Pflegeüberleitung
Pflegedirektorin
2 Chefärzte
Ausbildungsinstitut für Pflegeberufe

Anni-Emmerling-Haus
Pflegeheim
Sozialdienst

Caritaszentrum St. Elisabeth, St. Ludwig, St. Hildegard, Pflegeheime
Heimleitung und Pflegedienstleitung

Elisabeth-Maas-Haus, Ev. Frauenverein e.V., Pflegeheim
Pflegedienstleitung

Seniorenheim Nordring
Pflegedienstleitung

Senioren-Zentrum Offenbach
Sozialdienst

Tagespflege Senioren-Zentrum Offenbach
stellv. Leitung

Ambulante Hauskrankenpflege Ledwig
Leitung

Ambulante Hauskrankenpflege Schikowski
Leitung

Arbeiterwohlfahrt Stadt und Kreis Offenbach Ambulante Dienste
Leitung

Caritas Sozialstation
Fachbereichsleitung

Diakoniestation Offenbach
Pflegedienstleitung

Pflegedienst „Hand in Hand“, gGmbH
Leitung

Private Service GmbH. Rundum Pflege Dienst
Leitung

Ökumenische Hospizbewegung Offenbach e.V.
Koordinatorin

Hausärztliche Versorgung Offenbach e.V., Ärzteverein Offenbach,
Hausarzt/Allgemeinarzt

Sozialamt
BEKO: Beratungs- und Koordinierungsstelle für ältere Menschen
Behindertenbeauftragte

Stadtgesundheitsamt
Hilfeplanung und Koordination

SoM Sozialstation GmbH
Pflegedienstleitung

Ambulantes Pflegeteam Hussein
Pflegedienstleitung

Krankenpflegedienst Klemm
Leitung

Sanitätshaus Schneider und Piecha

Kreis Offenbach
Leitstelle Älterwerden