Sprungmarken
Suche
Suche

Alle mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden, um das Formular zu versenden.
Verlinkung zu maschineller Übersetzung dieser Seite
© Stadt Offenbach am Main

Externe Übersetzung dieser Seite per Klick auf das blaue Feld verfügbar.

Frageformular

Angaben zur Person:
Nachname*
Geburtsdatum*
Vorname*
Anschrift und Kontaktdaten*
Angaben zu Beruf / Schule / Kita
Home-Office*
Krankmeldung*
Hatten Sie Kontakt zu einer positiv auf Corona getesteten Person?*
Wo hatten Sie Kontakt?*
Dauer des Kontaktes*
Auslandsaufenthalt
Waren Sie im Ausland?*
Symptome*
Sind bei Ihnen Symptome aufgetreten?*
Wenn ja, welche?
Labortest
Wurde ein Labortest gemacht?*
Impfung
Sind Sie geimpft?*
Bitte klicken Sie auf den Impfstoff, der geimpft wurde.
Bitte laden Sie einen Impfnachweis hoch (Foto oder Scan Impfausweis mit Vorderseite) (max. 2MB)
Rechtlicher Hinweis:
Formular absenden