Sprungmarken
Suche
Suche

Alle mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden, um das Formular zu versenden.

Frageformular

Angaben zur Person:
Nachname*
Geburtsdatum*
Vorname*
Anschrift und Kontaktdaten*
Angaben zu Beruf / Schule / Kita
Home-Office*
Krankmeldung*
Hatten Sie Kontakt zu einer positiv auf Corona getesteten Person?*
Wo hatten Sie Kontakt?
Dauer des Kontaktes
Auslandsaufenthalt
Waren Sie im Ausland?*
Symptome*
Sind bei Ihnen Symptome aufgetreten?*
Wenn ja, welche?
Tests (Schnelltest / Labortest)
Wurde ein Schnelltest gemacht?*
Wurde ein PCR-Test gemacht?*
Gesundheit
Haben Sie chronische Vorerkrankungen? *
Wenn ja, welche Vorerkrankungen?
Sind Sie aktuell schwanger?*
Upload
Testbefund hochladen (Bild oder PDF) (max. 2MB)
Rechtlicher Hinweis:
Formular absenden