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Wer aus einem Risikogebiet zurück nach Offenbach reist, muss sich umgehend beim Gesundheitsamt melden. Dazu für jeden Reisendenden diesen Fragebogen ausfüllen und absenden.

Anyone traveling back to Offenbach from a risk area must report immediately to the health department. Complete and send this questionnaire for each traveler.

Informationen zum Datenschutz gibt es hier.

Bitte für jeden Reisenden das Formular einzeln ausfüllen und alle Fragen beantworten

Familienname / nume de familie / nazwisko rodowe / презиме / اسم العائلة / soyadı
Geschlecht / gender
Vorname / Nume / Imię / Име / الاسم الاول / İsim
Geburtsdatum / Data de nastere / Data urodzenia / Датум рођења / تاريخ الولادة / Doğum tarihi
Straße + Hausnummer / Strada + numărul casei / Ulica + numer domu/ Улица + кућни број / الشارع + رقم المنزل / Sokak + bina numarası
Postleitzahl + Wohnort / Cod poștal + loc de reședință / Kod pocztowy + miejsce zamieszkania / Поштански број + место становања / الرمز البريدي + مكان الإقامة / Posta kodu + ikamet yeri
Telefonnummer / Numar de telefon / Број телефона / Numer telefonu / رقم الهاتف / Telefon numarası
E-Mail-Adresse / Adresa de email / Adres e-mail / Адреса Е-поште / عنوان البريد الالكترونى / E-posta adresi
Beruf - Schule - Kindergarten / Profesie - școală - grădiniță / Zawód - szkoła - przedszkole / Професија - школа - вртић / المهنة - المدرسة - الروضة / Meslek - okul - anaokulu
Arbeitgeber / angajator / pracodawca / послодавац / صاحب العمل / işveren
Hausarzt / Medic de familie / Lekarz rodzinny / Породични доктор / طبيب الأسرة / Aile doktoru
Krankenkasse / Asigurare de sanatate / Ubezpieczenie zdrowotne / Здравствено осигурање / تأمين صحي / Sağlık Sigortası
Reiseland - Reiseregion / Destinație de călătorie - regiunea de călătorie / Cel podróży - region podróży / Туристичка дестинација - регија путовања / وجهة السفر - منطقة السفر / Seyahat hedef - seyahat bölgesi
Datum der Rückkehr nach Deutschland / Data întoarcerii în Germania / Data powrotu do Niemiec / Датум повратка у Немачку / تاريخ العودة إلى ألمانيا / Almanya'ya dönüş tarihi
Letzter Arbeitstag / Ultima zi lucrătoare / Ostatni pracujący dzień / Последњи радни дан / آخر يوم عمل / Son çalışma günü
Krankheitsanzeichen (Beispiel: Fieber, Husten, Geruchs-Geschmacksverlust, Durchfall, Halsschmerzen, Atemprobleme, Schnupfen) / Semne de boală (exemplu: febră, tuse, pierderea mirosului și a gustului, diaree, dureri în gât, probleme de respirație, nas care curge) / Objawy choroby (np. Gorączka, kaszel, utrata węchu i smaku, biegunka, ból gardła, problemy z oddychaniem, katar) / Знакови болести (пример: врућица, кашаљ, губитак мириса и укуса, пролив, грлобоља, проблеми са дисањем, цурење из носа) / علامات المرض (مثل: الحمى ، السعال ، فقدان الرائحة والطعم ، الإسهال ، التهاب الحلق ، مشاكل التنفس ، سيلان الأنف) / Hastalık belirtileri (örnek: ateş, öksürük, koku ve tat kaybı, ishal, boğaz ağrısı, solunum problemleri, burun akıntısı)
Testergebnis / rezultatul testului / Резултат теста / Wynik testu / نتيجة الاختبار/ Test sonucu
Upload the test result (max. 2MB)
Rechtlicher Hinweis:
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