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Stadt Offenbach

Digitales Datenblatt für positiv Getestete

Vielen Dank für Ihre Unterstützung bei der Erfassung der Daten für das Gesundheitsamt.


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Persönliche Daten
Weitere Angaben
Angaben bei Krankenhausaufenthalt
Hatten Sie einen Krankenhausaufenthalt?
Krankenhaus
Angaben zur Impfung
Haben Sie eine Impfung gegen Sars-Cov-2 erhalten?
Impfstatus
Bitte geben Sie das Datum ihrer 1. Impfung mit Tag, Monat und Jahr an und wählen Sie den Impfstoff aus
Impfstoff 1
Bitte geben Sie das Datum ihrer 2. Impfung mit Tag, Monat und Jahr an und wählen Sie den Impfstoff aus
Impfstoff 2
Bitte geben Sie das Datum ihrer 3. Impfung mit Tag, Monat und Jahr an und wählen Sie den Impfstoff aus
Impfstoff 3
Bitte geben Sie das Datum ihrer 4. Impfung mit Tag, Monat und Jahr an und wählen Sie den Impfstoff aus
Impfstoff 4
Angaben zu Symptomen
Haben Sie Symptome?
Symptome
Bitte Symptome auswählen, die aufgetreten sind
Bitte vorhandene Vorerkrankungen auswählen.
Ansteckungsort
Hatten Sie Kontakt zu positiv getesteten Menschen?
Kontakt
Bitte nennen Sie den Namen des positiv Getesteten
An welchem Ort hatten Sie Kontakt zu einem positiv Getesteten (zum Beispiel Offenbach oder Frankfurt)
In welchem Umfeld hatten Sie Kontakt?
Umfeld Kontakt
Rechtlicher Hinweis
Rechtshinweis

Erläuterungen und Hinweise