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Im Dezember 2003 startete das Projekt „Initiierung von Vernetzungsstrukturen zwischen ambulanten und stationären Pflege– und Betreuungseinrichtungen in der Stadt Offenbach“ unter der Federführung der damaligen kommunalen Sozialplanung, Heidi Weinrich. Von Gesundheits- und Sozialdezernentin Birgit Simon wurde das hessische Institut für Pflegeforschung, Frankfurt (HessIP) mit der Durchführung des Projekts beauftragt. Seit 2005 besteht nun in der Stadt Offenbach ein fest verankerter interdisziplinärer Qualitätszirkel mit ca. 30 Beteiligten aus allen Bereichen und Berufsgruppen des Gesundheitswesens. Der Zirkel hat daher mit der intensiven Weiterentwicklung der Kooperationsstrukturen die erfolgreiche Projektphase fortgeführt. Im Juni 2008 wurde die Federführung dem Gesundheitsamt Offenbach übergeben und bis 2014 erfolgreich als "Qualitätszirkel Gesundheit" forgeführt.

Vernetzung im Gesundheitswesen


Vorgeschichte und Projektbeschreibung


Ausgangspunkt des Projektauftrages war die in der Stadtverordnetenversammlung verabschiedete Prioritätenliste des kommunalen Altenplanes: "Älterwerden in Offenbach: Aktiv - Lebenswert – Solidarisch". Hier wurde die Initiierung von Vernetzungsstrukturen als eine Sofortmaßnahme gefordert. Hintergrund dieser Forderung waren die Auswirkungen sich verändernder Rahmenbedingungen für die Versorgung chronisch Kranker, alter und langfristig pflegebedürftiger Menschen. Der Auf- und Ausbau von Vernetzungsstrukturen innerhalb des Gesundheitswesens hat daher in der Stadt Offenbach hohe Priorität. Besonders notwendig wird dieses aufgrund des weitgehend fragmentierten Gesundheits- und Sozialsystems bei der die Gefahr von Abstimmungsdefiziten an den Schnittstellen von ambulantem und stationärem Bereich in der Versorgung kranker- und pflegebedürftiger Menschen besteht. Diese Defizite führen nachweislich zu Gesundheitsbrüchen bei den zu versorgenden Menschen.

Nicht zu letzt auch wegen den dadurch langfristig entstehenden volkswirtschaftlichen Kosten, z. B. bei den zunehmend sehr frühen Entlassungen aus der Klinik. Die betroffenen Menschen haben oftmals ihre Selbstversorgungskompetenzen noch nicht in ausreichendem Maße wiedererlangt und sind dadurch vermehrt auf Dritte angewiesen.

Vor diesem Hintergrund gewinnt die Sicherung einer Versorgungskontinuität gerade für multimorbide Menschen besondere Bedeutung. Insbesondere die inhaltliche Abstimmung der Versorgung zwischen den einzelnen Leistungserbringern gilt es zu gewährleisten. Genau hier setzte das Projekt an. Im Vordergrund der Bemühungen stand deshalb die Initiierung von Aktivitäten, die die Professionellen aller an der Gesundheitsversorgung beteiligten Einrichtungen dabei unterstützen sollen ihre inhaltlichen Behandlungskonzepte aufeinander abzustimmen. Es gilt die unterschiedlichen Perspektiven so miteinander in Einklang zu bringen, dass inhaltlich abgestimmte Interventionsstrategien entwickelt werden können, bei denen die Belange der Patienten als übergeordnete Erfordernisse im Mittelpunkt gestellt werden.

An dem Projekt haben sich insgesamt 24 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem pflegerischen und ärztlichen Bereich sowie aus den Sozialdiensten aller drei Offenbacher Krankenhäuser, mehrere ambulante Pflegedienste, fast alle Pflegeheime, der Ärzteverein Offenbach und die Hausärztliche Versorgung Offenbach, die Hospizbewegung und Mitarbeiter der Stadtverwaltung aktiv beteiligt. Außer einer Pflegekasse konnten leider keine weiteren kontinuierlichen Vertreterinnen und Vertreter der Kassen oder des Medizinischen Dienstes gewonnen werden.

Projektziele

Das Projekt war als Impulsprojekt zu verstehen, das

  • die Sensibilisierung für Vernetzungserfordernisse und
  • die Stärkung der Kommunikation zwischen den verschiedenen Einrichtungen erfolgte.

    Zudem sollte es
  • einen Beitrag zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen für chronisch Kranke, alte und langfristig pflegebedürftige Menschen leisten sowie
  • einen Handlungskonsens zwischen allen an der Gesundheitsversorgung Beteiligten über Vernetzungserfordernisse und Weiterentwicklung von Kooperationsstrukturen herstellen.

Projekterwartungen der aktiv teilnehmenden Berufsgruppen und Einrichtungen:

In der Bestandsaufnahme nach den Projekterwartungen gefragt, wurde deutlich, dass die Möglichkeit des direkten Austausches untereinander eine hohe Bedeutung zugewiesen wurde.

Erwartungen an das Projekt waren:

  • Sensibilisierung für Schnittstellenproblematik
  • besseres Kennenlernen der wechselseitigen Arbeitsaufträge und Arbeitsinhalte, systematischer Austausch/Fortbildungen
  • Entwicklung von mehr Verständnis und Vertrauen
  • Verbesserung des Informationsflusses auf Basis vereinheitlichter Verfahren
  • Beitrag zur Veränderung der Hilfekultur 
  • hohe Selbstverpflichtung, die auch von den anderen erwartet wird.

Zentrale Ergebnisse der Bestandsaufnahme

Die zu Beginn des Projektes durchgeführte Bestandsaufnahme befasste sich mit den Themen:

  • gelungene Zusammenarbeit
  • fehlende bzw. mangelnde Zusammenarbeit
  • Bedingungen für gute Zusammenarbeit
  • Projekterwartungen

Zusammenfassend kristallisierten sich sechs prioritäre Themen zur weiteren Bearbeitung in der Qualitätsarbeitsgruppe heraus:

  1. Unterstützungsmaßnahmen entwickeln zur Verbesserung und Vereinheitlichung des patientenbezogenen Informationsaustausches - Sektor- und berufsgruppenübergreifend
  2. Maßnahmen entwickeln, die den Professionellen wechselseitig höhere Transparenz über ihre jeweiligen Arbeitsschwerpunkte, Aufgabengebiete, Leistungsangebote, Zuständigkeitsprofile, etc. geben. 
  3. Zusammenarbeit mit Kostenträgern, dem MDK, ambulanten Ärzten und Physiotherapeuten zur Optimierung des Versorgungsprozesses. 
  4. die Etablierung/ Weiterentwicklung interdisziplinärer Fortbildungen und Veranstaltungen, um einen gemeinsamen Wissenshorizont zu entwickeln, sich kennen zu lernen, eine gemeinsame Sprache zu entwickeln, aber auch als Mosaikstein zur Etablierung eines Leitbildes für eine neue „Hilfekultur“ in der Stadt Offenbach 
  5. Vernetzung von Angehörigen, Betreuern, Ehrenamtlichen und Professionellen verbessern
  6. Ärztlichen Notdienst in Altenheimen sicherstellen

Von Seiten der Qualitätsarbeitsgruppe bestand nach der Phase der wissenschaftlichen Begleitung übereinstimmend der Wunsch zur Weiterarbeit, da der sektorübergreifende Austausch als ein entscheidender Faktor für die Optimierung der Versorgung von kranken und pflegebedürftigen Menschen gesehen wurde. Die angefangenen Vernetzungsinitiativen sollten weiterentwickelt und gefestigt werden. Hierzu wurde ein "Qualitätszirkel“ mit bisherigen Teilnehmerinnen aber auch interessierten Neuen eingerichtet, die sich in regelmäßigen Abständen treffen sollten.

Ergebnisse des Qualitätszirkels

  • Vereinheitlichung des Informationsaustausches

Gemeinsame Entwicklung und Abstimmung eines Stadt eigenen Kurzverlegungsberichtes, der von beiden großen Kliniken der Stadt, der Mehrheit der Heime und einer Vielzahl von ambulanten Pflegediensten eingesetzt wird.

  • Transparenz über Aufgabengebiete, Arbeitsschwerpunkte und Leistungsangebote
    Informationen zu ambulanten Pflegediensten, Alten- und Pflegeheimen und den Kliniken in Offenbach finden Sie ebenfalls hier unter Älterwerden in Offenbach/Gesundheit, Pflege und Service.
  • Behebung von Schnittstellenproblematiken bei Entlassungen außerhalb regulärer Dienstzeiten
    Die Offenbacher Kliniken, Pflegeheime, ambulante Pflegedienste, der Ärzteverein Offenbach und die Hausärztliche Versorgung Offenbach haben sich auf Handlungsabläufe zur Optimierung der Versorgungskontinuität von Patientinnen und Patienten bei Entlassungen außerhalb regulärer Dienstzeiten verständigt. Diese wurden in Form einer schriftlichen Vereinbarung, dem sich alle Teilnehmenden verpflichten, festgehalten.
  • Verbesserung der Zusammenarbeit mit Kostenträgern
    Der Medizinische Dienst konnte mehrmals zum Austausch von Informationen und zur Klärung von Fragen im Rahmen der Arbeitssitzungen gewonnen werden.
  • Etablierung bzw. Ausbau interdisziplinäre
    Fortbildungen – um zu einer gemeinsamen Sprache und neuen Hilfekultur gelangen, u.a.:
  • Patientenverfügung
  • Hospiz und Sterbebegleitung
  • Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit
  • Modernes Wundmanagement
  • In diesem Rahmen haben sich die Teilnehmenden des Qualitätszirkels auch auf eine einheitliche Vorgehensweise bei der Versorgung chronischer Wunden verständigt, dass auf das Wundbehandlungskonzept des Klinikums Offenbach beruht.

    Da das Gesundheitswesen sich derzeit in einer großen Phase der Umstrukturierung befindet stehen eine Vielzahl von aktuellen Themen zur Bearbeitung an. Diese werden von den Teilnehmenden des Qualitätszirkels in den jeweiligen Arbeitssitzungen für die nächsten Sitzungen festgelegt. So kann der Zirkel jederzeit flexible auf anstehende Veränderungen reagieren und bleibt mit seinen Themen Aktuell. Mit dem Qualitätszirkel sind die am Anfang des Projekts geäußerten Erwartungen der Teilnehmenden sowie die Projektziele in großen Schritten vorangetrieben worden. Es existiert nun eine Plattform für den direkten Austausch auf dem die gewünschte Sensibilisierung für Schnittstellenproblematiken und deren Bearbeitung stattfindet. Dieses führt zu der geforderten Verbesserung des Informationsflusses und fördert gleichzeitig das Verständnis der wechselseitigen Arbeitsaufträge und Arbeitsinhalte. Hier durch konnten Versorgungsstrukturen im Sinne der Patientinnen und Patienten optimiert und die Kooperationsstrukturen kontinuierlich weiterentwickelt werden.


    Projektverantwortliche:

    Birgit Simon, Gesundheits- und Sozialdezernentin, Stadt Offenbach Auftraggeberin

    Heidi Weinrich, Sozialplanerin, Stadt Offenbach
    Durchführung, Koordination und Organisation des Projektes sowie Pressearbeit (2003-2008) Weiterführung des Projektes ab 2008, Jürgen Stein, Stadtgesundheitsamt

    Prof. Dr. Ulrike Höhmann, Hessischen Institut für Pflegeforschung, Frankfurt, Evangelische Fachhochschule Darmstadt
    Fachlich, inhaltlich-konzeptionelle Begleitung (2003-2005)

    Hubert Anton, Dipl. Soziologe und Organisationsberater, Frankfurt
    Strukturierung und Moderation der Qualitätsarbeitsgruppen (2003-2005)

    Johanna Trieschmann, Studentin der Pflegewissenschaften, Evangelischen Fachhochschule Darmstadt
    Vorbereitung und Auswertung der Qualitätsarbeitsgruppen (2003-2005)

    Lucia Baumgärtner, Dipl. Pflegewirtin
    Durchführung der Bestandsaufnahme in der ersten Projektphase (2003)

    Vertretene Einrichtungen und Berufsgruppen des Qualitätszirkels (Stand 08/2008)

    Ketteler-Krankenhaus
    stellvertretende Pflegedienstleitung
    Sozialdienst

    Klinikum Offenbach
    Pflegedienstleitung
    Pflegeüberleitung
    Pflegedirektorin
    2 Chefärzte
    Ausbildungsinstitut für Pflegeberufe

    Anni-Emmerling-Haus
    Pflegeheim
    Sozialdienst

    Caritaszentrum St. Elisabeth, St. Ludwig, St. Hildegard, Pflegeheime
    Heimleitung und Pflegedienstleitung

    Elisabeth-Maas-Haus, Ev. Frauenverein e.V., Pflegeheim
    Pflegedienstleitung

    Seniorenheim Nordring Pflegedienstleitung

    Senioren-Zentrum Offenbach
    Sozialdienst

    Tagespflege Senioren-Zentrum Offenbach
    stellv. Leitung

    Ambulante Hauskrankenpflege Ledwig
    Leitung

    Ambulante Hauskrankenpflege Schikowski
    Leitung

    Arbeiterwohlfahrt Stadt und Kreis Offenbach Ambulante Dienste
    Leitung

    Caritas Sozialstation
    Fachbereichsleitung

    Diakoniestation Offenbach
    Pflegedienstleitung

    Pflegedienst „Hand in Hand“, gGmbH
    Leitung

    Private Service GmbH. Rundum Pflege Dienst
    Leitung

    Ökumenische Hospizbewegung Offenbach e.V.
    Koordinatorin

    Hausärztliche Versorgung Offenbach e.V., Ärzteverein Offenbach
    Hausarzt/Allgemeinarzt

    Sozialamt
    BEKO: Beratungs- und Koordinierungsstelle für ältere Menschen Behindertenbeauftragte

    Stadtgesundheitsamt
    Hilfeplanung und Koordination

    SoM Sozialstation GmbH Pflegedienstleitung

    Ambulantes Pflegeteam Hussein
    Pflegedienstleitung

    Krankenpflegedienst Klemm
    Leitung

    Sanitätshaus Schneider und Piecha

    Kreis Offenbach
    Leitstelle Älterwerden