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Stadt Offenbach

Interdisziplinäre Vernetzung im Gesundheitswesen

Im Dezember 2003 startete das Projekt „Initiierung von Vernetzungsstrukturen zwischen ambulanten und stationären Pflege– und Betreuungseinrichtungen in der Stadt Offenbach“ unter der Federführung der damaligen kommunalen Sozialplanung, Heidi Weinrich. Von Gesundheits- und Sozialdezernentin Birgit Simon wurde das hessische Institut für Pflegeforschung, Frankfurt (HessIP) mit der Durchführung des Projekts beauftragt. Seit 2005 besteht nun in der Stadt Offenbach ein fest verankerter interdisziplinärer Qualitätszirkel mit ca. 30 Beteiligten aus allen Bereichen und Berufsgruppen des Gesundheitswesens. Der Zirkel hat daher mit der intensiven Weiterentwicklung der Kooperationsstrukturen die erfolgreiche Projektphase fortgeführt. Im Juni 2008 wurde die Federführung dem Gesundheitsamt Offenbach übergeben und bis 2014 erfolgreich als "Qualitätszirkel Gesundheit" forgeführt.

Vernetzung im Gesundheitswesen


Vorgeschichte und Projektbeschreibung


Ausgangspunkt des Projektauftrages war die in der Stadtverordnetenversammlung verabschiedete Prioritätenliste des kommunalen Altenplanes: "Älterwerden in Offenbach: Aktiv - Lebenswert – Solidarisch". Hier wurde die Initiierung von Vernetzungsstrukturen als eine Sofortmaßnahme gefordert. Hintergrund dieser Forderung waren die Auswirkungen sich verändernder Rahmenbedingungen für die Versorgung chronisch Kranker, alter und langfristig pflegebedürftiger Menschen. Der Auf- und Ausbau von Vernetzungsstrukturen innerhalb des Gesundheitswesens hat daher in der Stadt Offenbach hohe Priorität. Besonders notwendig wird dieses aufgrund des weitgehend fragmentierten Gesundheits- und Sozialsystems bei der die Gefahr von Abstimmungsdefiziten an den Schnittstellen von ambulantem und stationärem Bereich in der Versorgung kranker- und pflegebedürftiger Menschen besteht. Diese Defizite führen nachweislich zu Gesundheitsbrüchen bei den zu versorgenden Menschen.

Nicht zuletzt auch wegen den dadurch langfristig entstehenden volkswirtschaftlichen Kosten, z. B. bei den zunehmend sehr frühen Entlassungen aus der Klinik. Die betroffenen Menschen haben oftmals ihre Selbstversorgungskompetenzen noch nicht in ausreichendem Maße wiedererlangt und sind dadurch vermehrt auf Dritte angewiesen.

Vor diesem Hintergrund gewinnt die Sicherung einer Versorgungskontinuität gerade für multimorbide Menschen besondere Bedeutung. Insbesondere die inhaltliche Abstimmung der Versorgung zwischen den einzelnen Leistungserbringern gilt es zu gewährleisten. Genau hier setzte das Projekt an. Im Vordergrund der Bemühungen stand deshalb die Initiierung von Aktivitäten, die die Professionellen aller an der Gesundheitsversorgung beteiligten Einrichtungen dabei unterstützen sollen ihre inhaltlichen Behandlungskonzepte aufeinander abzustimmen. Es gilt die unterschiedlichen Perspektiven so miteinander in Einklang zu bringen, dass inhaltlich abgestimmte Interventionsstrategien entwickelt werden können, bei denen die Belange der Patienten als übergeordnete Erfordernisse im Mittelpunkt gestellt werden.

An dem Projekt haben sich insgesamt 24 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem pflegerischen und ärztlichen Bereich sowie aus den Sozialdiensten aller drei Offenbacher Krankenhäuser, mehrere ambulante Pflegedienste, fast alle Pflegeheime, der Ärzteverein Offenbach und die Hausärztliche Versorgung Offenbach, die Hospizbewegung und Mitarbeiter der Stadtverwaltung aktiv beteiligt. Außer einer Pflegekasse konnten leider keine weiteren kontinuierlichen Vertreterinnen und Vertreter der Kassen oder des Medizinischen Dienstes gewonnen werden.

Projektziele 

Das Projekt war als Impulsprojekt zu verstehen, das

die Sensibilisierung für Vernetzungserfordernisse und
die Stärkung der Kommunikation zwischen den verschiedenen Einrichtungen erfolgte.

Zudem sollte es
einen Beitrag zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen für chronisch Kranke, alte und langfristig pflegebedürftige Menschen leisten sowie
einen Handlungskonsens zwischen allen an der Gesundheitsversorgung Beteiligten über Vernetzungserfordernisse und Weiterentwicklung von Kooperationsstrukturen herstellen.
Projekterwartungen der aktiv teilnehmenden Berufsgruppen und Einrichtungen:

In der Bestandsaufnahme nach den Projekterwartungen gefragt, wurde deutlich, dass die Möglichkeit des direkten Austausches untereinander eine hohe Bedeutung zugewiesen wurde.

Erwartungen an das Projekt waren:

Sensibilisierung für Schnittstellenproblematik
besseres Kennenlernen der wechselseitigen Arbeitsaufträge und Arbeitsinhalte, systematischer Austausch/Fortbildungen
Entwicklung von mehr Verständnis und Vertrauen
Verbesserung des Informationsflusses auf Basis vereinheitlichter Verfahren
Beitrag zur Veränderung der Hilfekultur 
hohe Selbstverpflichtung, die auch von den anderen erwartet wird.
Zentrale Ergebnisse der Bestandsaufnahme 

Die zu Beginn des Projektes durchgeführte Bestandsaufnahme befasste sich mit den Themen:

gelungene Zusammenarbeit
fehlende bzw. mangelnde Zusammenarbeit
Bedingungen für gute Zusammenarbeit
Projekterwartungen
Zusammenfassend kristallisierten sich sechs prioritäre Themen zur weiteren Bearbeitung in der Qualitätsarbeitsgruppe heraus:

Unterstützungsmaßnahmen entwickeln zur Verbesserung und Vereinheitlichung des patientenbezogenen Informationsaustausches - Sektor- und berufsgruppenübergreifend
Maßnahmen entwickeln, die den Professionellen wechselseitig höhere Transparenz über ihre jeweiligen Arbeitsschwerpunkte, Aufgabengebiete, Leistungsangebote, Zuständigkeitsprofile, etc. geben. 
Zusammenarbeit mit Kostenträgern, dem MDK, ambulanten Ärzten und Physiotherapeuten zur Optimierung des Versorgungsprozesses. 
die Etablierung/ Weiterentwicklung interdisziplinärer Fortbildungen und Veranstaltungen, um einen gemeinsamen Wissenshorizont zu entwickeln, sich kennen zu lernen, eine gemeinsame Sprache zu entwickeln, aber auch als Mosaikstein zur Etablierung eines Leitbildes für eine neue „Hilfekultur“ in der Stadt Offenbach 
Vernetzung von Angehörigen, Betreuern, Ehrenamtlichen und Professionellen verbessern
Ärztlichen Notdienst in Altenheimen sicherstellen
Von Seiten der Qualitätsarbeitsgruppe bestand nach der Phase der wissenschaftlichen Begleitung übereinstimmend der Wunsch zur Weiterarbeit, da der sektorübergreifende Austausch als ein entscheidender Faktor für die Optimierung der Versorgung von kranken und pflegebedürftigen Menschen gesehen wurde. Die angefangenen Vernetzungsinitiativen sollten weiterentwickelt und gefestigt werden. Hierzu wurde ein "Qualitätszirkel“ mit bisherigen Teilnehmerinnen aber auch interessierten Neuen eingerichtet, die sich in regelmäßigen Abständen treffen sollten.

Ergebnisse des Qualitätszirkels

  • Vereinheitlichung des Informationsaustausches

Gemeinsame Entwicklung und Abstimmung eines Stadt eigenen Kurzverlegungsberichtes, der von beiden großen Kliniken der Stadt, der Mehrheit der Heime und einer Vielzahl von ambulanten Pflegediensten eingesetzt wird.

  • Transparenz über Aufgabengebiete, Arbeitsschwerpunkte und Leistungsangebote
    Informationen zu ambulanten Pflegediensten, Alten- und Pflegeheimen und den Kliniken in Offenbach finden Sie ebenfalls hier unter Älterwerden in Offenbach/Gesundheit, Pflege und Service.
  • Behebung von Schnittstellenproblematiken bei Entlassungen außerhalb regulärer Dienstzeiten
    Die Offenbacher Kliniken, Pflegeheime, ambulante Pflegedienste, der Ärzteverein Offenbach und die Hausärztliche Versorgung Offenbach haben sich auf Handlungsabläufe zur Optimierung der Versorgungskontinuität von Patientinnen und Patienten bei Entlassungen außerhalb regulärer Dienstzeiten verständigt. Diese wurden in Form einer schriftlichen Vereinbarung, dem sich alle Teilnehmenden verpflichten, festgehalten.
  • Verbesserung der Zusammenarbeit mit Kostenträgern
    Der Medizinische Dienst konnte mehrmals zum Austausch von Informationen und zur Klärung von Fragen im Rahmen der Arbeitssitzungen gewonnen werden.
  • Etablierung bzw. Ausbau interdisziplinäre
    Fortbildungen – um zu einer gemeinsamen Sprache und neuen Hilfekultur gelangen, u.a.:
  • Patientenverfügung
  • Hospiz und Sterbebegleitung
  • Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit
  • Modernes Wundmanagement

In diesem Rahmen haben sich die Teilnehmenden des Qualitätszirkels auch auf eine einheitliche Vorgehensweise bei der Versorgung chronischer Wunden verständigt, dass auf das Wundbehandlungskonzept des Klinikums Offenbach beruht.

Da das Gesundheitswesen sich derzeit in einer großen Phase der Umstrukturierung befindet stehen eine Vielzahl von aktuellen Themen zur Bearbeitung an. Diese werden von den Teilnehmenden des Qualitätszirkels in den jeweiligen Arbeitssitzungen für die nächsten Sitzungen festgelegt. So kann der Zirkel jederzeit flexible auf anstehende Veränderungen reagieren und bleibt mit seinen Themen Aktuell. Mit dem Qualitätszirkel sind die am Anfang des Projekts geäußerten Erwartungen der Teilnehmenden sowie die Projektziele in großen Schritten vorangetrieben worden. Es existiert nun eine Plattform für den direkten Austausch auf dem die gewünschte Sensibilisierung für Schnittstellenproblematiken und deren Bearbeitung stattfindet. Dieses führt zu der geforderten Verbesserung des Informationsflusses und fördert gleichzeitig das Verständnis der wechselseitigen Arbeitsaufträge und Arbeitsinhalte. Hier durch konnten Versorgungsstrukturen im Sinne der Patientinnen und Patienten optimiert und die Kooperationsstrukturen kontinuierlich weiterentwickelt werden.

Projektverantwortliche

Birgit Simon, Gesundheits- und Sozialdezernentin, Stadt Offenbach Auftraggeberin 

Heidi Weinrich, Sozialplanerin, Stadt Offenbach
Durchführung, Koordination und Organisation des Projektes sowie Pressearbeit (2003-2008) Weiterführung des Projektes ab 2008, Jürgen Stein, Stadtgesundheitsamt

Prof. Dr. Ulrike Höhmann, Hessischen Institut für Pflegeforschung, Frankfurt, Evangelische Fachhochschule Darmstadt
Fachlich, inhaltlich-konzeptionelle Begleitung (2003-2005)

Hubert Anton, Dipl. Soziologe und Organisationsberater, Frankfurt 
Strukturierung und Moderation der Qualitätsarbeitsgruppen (2003-2005)

Johanna Trieschmann, Studentin der Pflegewissenschaften, Evangelischen Fachhochschule Darmstadt 
Vorbereitung und Auswertung der Qualitätsarbeitsgruppen (2003-2005) 

Lucia Baumgärtner, Dipl. Pflegewirtin 
Durchführung der Bestandsaufnahme in der ersten Projektphase (2003) 

Vertretene Einrichtungen und Berufsgruppen des Qualitätszirkels (Stand 08/2008) 

Ketteler-Krankenhaus
stellvertretende Pflegedienstleitung 
Sozialdienst 

Klinikum Offenbach 
Pflegedienstleitung 
Pflegeüberleitung 
Pflegedirektorin 
2 Chefärzte 
Ausbildungsinstitut für Pflegeberufe 

Anni-Emmerling-Haus 
Pflegeheim 
Sozialdienst 

Caritaszentrum St. Elisabeth, St. Ludwig, St. Hildegard, Pflegeheime 
Heimleitung und Pflegedienstleitung 

Elisabeth-Maas-Haus, Ev. Frauenverein e.V., Pflegeheim 
Pflegedienstleitung 

Seniorenheim Nordring Pflegedienstleitung 

Senioren-Zentrum Offenbach 
Sozialdienst 

Tagespflege Senioren-Zentrum Offenbach 
stellv. Leitung 

Ambulante Hauskrankenpflege Ledwig 
Leitung 

Ambulante Hauskrankenpflege Schikowski 
Leitung 

Arbeiterwohlfahrt Stadt und Kreis Offenbach Ambulante Dienste 
Leitung 

Caritas Sozialstation 
Fachbereichsleitung 

Diakoniestation Offenbach 
Pflegedienstleitung 

Pflegedienst „Hand in Hand“, gGmbH 
Leitung 

Private Service GmbH. Rundum Pflege Dienst 
Leitung 

Ökumenische Hospizbewegung Offenbach e.V. 
Koordinatorin 

Hausärztliche Versorgung Offenbach e.V., Ärzteverein Offenbach
Hausarzt/Allgemeinarzt 

Sozialamt 
BEKO: Beratungs- und Koordinierungsstelle für ältere Menschen Behindertenbeauftragte 

Stadtgesundheitsamt 
Hilfeplanung und Koordination 

SoM Sozialstation GmbH Pflegedienstleitung 

Ambulantes Pflegeteam Hussein 
Pflegedienstleitung 

Krankenpflegedienst Klemm 
Leitung 

Sanitätshaus Schneider und Piecha 

Kreis Offenbach 
Leitstelle Älterwerden



Fachstelle für ältere Menschen und Menschen mit Behinderung

Das Sozialamt erreichen Sie unter der Rufnummer 069 80653584.

Die Fachstelle vereint vier Anlaufstellen mit unterschiedlichen Schwerpunkten, die Ansprechpersonen finden Sie unter den unten stehenden Links.

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